Щитовидная и печень: что нужно знать для диагностики

 Печень и щитовидная железа — два органа, которые играют ключевую роль в поддержании гормонального баланса и общего здоровья организма. Несмотря на то что они кажутся совершенно разными по своим функциям, существует множество механизмов, через которые заболевания печени могут оказывать влияние на функцию щитовидной железы, и наоборот. В этой статье мы разберемся, как патологии печени могут изменять метаболизм гормонов щитовидной железы и как это влияет на здоровье пациента.

Метаболизм гормонов щитовидной железы

Основные гормоны щитовидной железы — тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) — играют центральную роль в регуляции обмена веществ, температуры тела, роста и развития. Т4 синтезируется в щитовидной железе и в крови превращается в более активную форму — Т3. Эта конверсия происходит в печени, почках и других тканях организма.

Т4 является основным гормоном, циркулирующим в крови, однако Т3 является более активным, и именно его уровень в тканях организма определяет многие физиологические процессы. Существуют два основных пути метаболизма гормонов щитовидной железы:

• Дейодирование — превращение Т4 в Т3 с помощью ферментов дейодиназ*.    * Дейодиназы — ферменты, которые участвуют в преобразовании Т4 в активную форму Т3. В организме существуют три типа дейодиназ: D1, D2 и D3. D1 и D2 активно участвуют в синтезе Т3, в то время как D3 отвечает за превращение Т3 в его неактивную форму — обратный Т3 (rT3). Эти ферменты локализуются в разных тканях, в том числе в печени. Нарушения в деятельности печени могут повлиять на активность дейодиназ, что приведет к изменению уровня Т3 и Т4, а также может быть связано с развитием гипотиреоза на клеточном уровне.
• Глюкуронизация и сульфатация — метаболизм, при котором происходит конъюгация гормонов с глюкуроновой кислотой или сульфатами, что способствует их выведению.

Печень активно участвует в этих процессах, и нарушение её функции может существенно изменить баланс гормонов щитовидной железы.

Индекс периферической конверсии Т4 в Т3

Как упоминалось ранее, ключевым процессом в метаболизме гормонов щитовидной железы является превращение Т4 в Т3. Этот процесс, в первую очередь, происходит в печени, и в зависимости от её состояния этот обмен может изменяться. Для оценки эффективности конверсии используется так называемый индекс конверсии — отношение уровня Т3 к уровню Т4 в крови. Обычно нормальный индекс ≈ 0.30–0.34, а снижение (< 0.28) может указывать на замедленную конверсию T4 → T3.  Для точного расчета коэффициента конверсии необходимо привести показатели Т3 и Т4 к одной размерности (например, в пмоль/л). Это позволит избежать ошибок при расчете.

Отклонения от нормы индекса конверсии:

• Повышение индекса конверсии может указывать на гипертиреоз или усиленную активность конверсии Т4 в Т3. Это может происходить при хронических заболеваниях печени, когда печень активно преобразует Т4 в Т3, что может привести к усилению симптомов гипертиреоза, даже если уровни ТТГ остаются в пределах нормы.
• Снижение индекса конверсии чаще наблюдается при заболеваниях печени, таких как цирроз, жировая болезнь или гепатит. В этих случаях метаболизм гормонов щитовидной железы замедляется, и может возникнуть дефицит Т3 при нормальном или даже повышенном уровне Т4. Это состояние может проявляться симптомами гипотиреоза, такими как усталость, депрессия и замедление обмена веществ, несмотря на нормальные результаты анализов ТТГ и Т4.

Влияние заболеваний печени на гормоны щитовидной железы

Заболевания печени могут изменять гормональный баланс через несколько механизмов:

1. Изменения в метаболизме гормонов — как уже упоминалось, печень активно участвует в преобразовании Т4 в Т3. Нарушения её функции, такие как цирроз или жировая болезнь печени, могут замедлить этот процесс, что приводит к снижению уровня активного Т3.
2. Повышение уровня обратного Т3 (rT3) — при печеночной недостаточности или других хронических заболеваниях печени может наблюдаться повышение уровня обратного Т3, который является неактивной формой гормона и блокирует рецепторы Т3 в тканях. Это способствует снижению активности щитовидной железы, что может приводить к симптомам гипотиреоза, таким как усталость, депрессия и замедленный обмен веществ.
3. Нарушение гормональной экскреции — печень также участвует в выведении избыточных гормонов из организма. При её повреждении или нарушении работы может происходить накопление гормонов щитовидной железы в крови, что также влияет на гормональный баланс.

Хотя заболевания печени напрямую не влияют на секрецию ТТГ, косвенные изменения (например, снижение Т3) могут приводить к небольшим отклонениям ТТГ от нормы. При тяжелых заболеваниях печени может наблюдатьс субклинический гипотиреоз, когда ТТГ повышен, а Т3 снижен.

Синдром низкого Т3 и заболевания печени

Одним из важных, но недооцененных явлений при заболеваниях печени является синдром низкого Т3 (он же эутиреоидный синдром или синдром нетиреоидных заболеваний, NTIS). Это состояние, при котором уровень свободного Т3 снижается, но уровень ТТГ остается в пределах нормы или даже немного снижается.

Почему это происходит?

• Основной механизм — нарушение конверсии Т4 в Т3. В норме эта реакция происходит под действием дейодиназ, преимущественно в печени. При заболеваниях печени активность этих ферментов снижается, что ведет к дефициту активного Т3.
• Одновременно организм начинает производить больше обратного Т3 (rT3) — метаболита, который блокирует рецепторы Т3, но сам не оказывает гормонального эффекта. Это своего рода защитный механизм, позволяющий экономить энергию в условиях стресса или тяжелого заболевания.

Как это проявляется?

• Повышенная усталость, слабость, снижение работоспособности
• Холодовая непереносимость
• Когнитивные нарушения (туман в голове, снижение концентрации)
• Легкая брадикардия (но не всегда)

Важно ли лечить?

В отличие от истинного гипотиреоза, синдром низкого Т3 чаще всего не требует заместительной терапии. При тяжелых заболеваниях (например, при циррозе с декомпенсацией) лечение L-тироксином может даже навредить, усиливая катаболизм. Основная стратегия — лечение основного заболевания, поддержка печени и коррекция питания.

Как оценить?

• Проверить уровень ТТГ, свободного Т4 и свободного Т3
• Рассчитать индекс периферической конверсии (fT3/fT4): если он снижен (<0,33), это говорит в пользу синдрома низкого Т3
• Оценить уровень rT3 (если доступен) — его повышение также подтверждает синдром

Таким образом, при заболеваниях печени низкий уровень Т3 чаще связан с нарушением конверсии гормонов, а не с классическим гипотиреозом. Лечение в этом случае направлено на поддержку печени, а не на заместительную терапию тироксином.

Однако в некоторых случаях снижение активности дейодиназ в печени приводит не к классическому NTIS, а к другой картине — компенсаторному повышению ТТГ.

Рассмотрим ситуацию: у пациента в анализах ТТГ повышен, но при этом коэффициент конверсии Т4 в Т3 снижен (ниже 0,29). Что это может значить?

В норме, если уровень Т3 в крови недостаточен, гипофиз реагирует на это, увеличивая секрецию ТТГ, чтобы стимулировать щитовидную железу вырабатывать больше Т4. Но если в печени снижена активность дейодиназ (особенно D1), то Т4 не может эффективно превращаться в активный Т3. В результате получается порочный круг:

1. Гипофиз видит недостаток Т3 → увеличивает ТТГ.
2. Щитовидная железа вырабатывает больше Т4.
3. Печень не может эффективно конвертировать Т4 в Т3 → ТТГ остаётся повышенным.

При этом, если бы проблема была только в щитовидной железе, мы бы ожидали также снижения Т4. А в данном случае Т4 остаётся в норме или даже ближе к верхней границе.

Какие состояния могут вызывать такую картину?

• Хронические заболевания печени (стеатогепатит, цирроз, нодулярная регенераторная гиперплазия).
• Дефицит селена, цинка или железа (необходимы для работы дейодиназ).
• Длительное воспаление (повышенный уровень цитокинов подавляет D1 и стимулирует D3).
• Изменения в белковом обмене, включая низкий уровень альбумина.

Что делать в такой ситуации?

• Оценить функцию печени, маркеры воспаления и нутритивный статус.
• Проверить уровни селена, железа, витамина D.
• В некоторых случаях может быть оправдана терапия малой дозой левотироксина, особенно если ТТГ превышает 4,5 мЕд/л и есть клинические проявления гипотиреоза.

Этот вариант нарушенной конверсии интересен тем, что его можно легко пропустить, если ориентироваться только на ТТГ, не оценивая соотношение Т4 и Т3. Именно поэтому важно смотреть на индекс периферической конверсии и учитывать его в контексте состояния печени!

Роль глюкуронизации в метаболизме гормонов щитовидной железы

Одним из важных процессов метаболизма гормонов щитовидной железы является глюкуронизация. В печени происходит конъюгация гормонов с глюкуроновой кислотой, что способствует их выведению из организма. При заболеваниях печени этот процесс может нарушаться, что приводит к задержке гормонов в организме и их накоплению, что также может повлиять на уровень Т3 и Т4 в крови. Например, при снижении функции печени глюкуронизация может быть замедлена, и гормоны щитовидной железы могут не выводиться должным образом, усиливая симптомы гипотиреоза.

У пациентов с синдромом Жильбера (наследственным нарушением глюкуронизации) иногда наблюдается небольшое повышение общего Т4 из-за замедленного его выведения. Однако клинического значения это, как правило, не имеет.

Какие анализы нужно делать при подозрении на связь между заболеваниями печени и щитовидной железой?

При наличии печеночной патологии и возможных нарушениях функции щитовидной железы рекомендуется провести комплексное обследование, включающее следующие анализы:

1. ТТГ (тиреотропный гормон) — для оценки общей функции щитовидной железы.
2. Т3 свободный и Т4 свободный — для оценки уровня активных форм гормонов щитовидной железы.
3. Индекс периферической  конверсии Т3/T4 — для оценки эффективности превращения Т4 в Т3. Повышение характерно для компенсаторного эутиреоидного синдрома, в то время как снижение указывает на дефицит йода в организме и требует приема препаратов йода.
4. ИТИ (интегральный тиреоидный индекс). Данный показатель, рассчитываемый путем соотношения суммы Т3 свободного и Т4 свободного гормонов к тиреотропину, позволяет распознать гипотиреоз (при отклонении от нормы в сторону снижения) и гипертиреоз (при превышении значений).
5. Обратный Т3 (rT3) — для выявления возможных нарушений в превращении Т4 в активный Т3.
6. ТГ (тиреоглобулин) – в некоторых случаях помогает оценить продукцию гормонов.
7. Антитела к ТПО, ТГ и рецепторам ТТГ (AT-рТТГ) – помогают исключить аутоиммунный тиреоидит и болезнь Грейвса, которые иногда сопровождают заболевания печени.
8. Витамин D — для оценки состояния кальциевого обмена, который может быть нарушен при заболеваниях печени.
9. Ферритин — для оценки уровня железа в организме, так как заболевания печени могут быть связаны с дефицитом железа, а также железо важно для конверсии T4 в T3.
10. Селен - микроэлемент входит в состав дейодиназ осуществляющих конверсию тиреоидных гормонов. Его недостаток нарушает конверсию T4 в Т3.

Заболевания печени и щитовидной железы тесно взаимосвязаны, и нарушения функции одного органа могут влиять на другой. Понимание механизмов метаболизма гормонов щитовидной железы и их изменения при заболеваниях печени может помочь в своевременной диагностике и коррекции нарушений. Регулярные обследования и анализы помогут правильно оценить состояние организма и скорректировать лечение для улучшения качества жизни пациента.

Если у вас есть заболевание печени и в анализах имеются отклонения по гормонам щитовидной железы, стоит обсудить это с врачом, чтобы убедиться, что уровень гормонов интерпретируется правильно.