Печёночная энцефалопатия: когда пробиотики работают, а когда рифаксимин обязателен

 Печёночная энцефалопатия (ПЭ) — это не только проблема высокого аммиака. Это следствие сложного «диалога» между кишечником, микробиотой и мозгом на фоне портосистемного шунтирования.

В клинической практике отношение к пробиотикам при ПЭ часто полярное: их либо назначают всем подряд «на всякий случай», либо полностью отвергают как «недоказанные». Обе позиции упрощают реальность. Пробиотики могут быть мощным инструментом, но только при правильном выборе штамма и в правильный момент.

Почему кишечник — ключ к лечению ПЭ

Даже при нормальном уровне аммиака пациент может испытывать симптомы энцефалопатии. Это происходит из-за комплекса факторов:

• Дисбиоз с преобладанием уреазной флоры.
• Повышенная проницаемость кишки («дырявый кишечник»).
• Эндотоксинемия и нейротоксические метаболиты (меркаптаны, фенолы).

Важно: Лечить только «анализы» (уровень аммиака) — ошибка. Мы лечим пациента, чье состояние зависит от баланса в кишечнике.

Лактулоза — фундамент, но не панацея

Лактулоза остается золотым стандартом: она подкисляет среду, связывает аммиак и ускоряет транзит. Но у неё есть лимиты:

1. Эффект вариабелен и зависит от дозы.
2. Высокий риск диареи и электролитных нарушений.
3. Она не всегда справляется с выраженным дисбиозом.

Здесь и возникает вопрос: можно ли усилить эффект пробиотиками?

Ошибка «Чем больше — тем лучше»

Самая частая ошибка при ПЭ — назначение мультиштаммовых комплексов в гигантских дозах (20–50 млрд КОЕ) или препаратов с агрессивными пребиотиками (инулин, ФОС).

При печеночной недостаточности избыточная ферментация вреднее, чем умеренный дисбиоз. «Перегрузка» бактериями может привести к:

• Вздутию живота и метеоризму.
• Повышению внутрибрюшного и, как следствие, портального давления.
• Парадоксальному ухудшению когнитивных функций.

Какой пробиотик выбрать? (Strain-Specific подход)

Нам нужна не «мощность», а точность. Идеальный пробиотик при ПЭ должен минимально образовывать газ, быть безопасным и совместимым с лактулозой.

Рациональный выбор в реальной практике — комбинация: Lactobacillus acidophilus LA-5 + Bifidobacterium lactis BB-12 (например, Линекс Форте).

Почему эта комбинация:

• Снижает pH кишечника, подавляя уреазную флору.
• Укрепляет кишечный барьер.
• Обладает хорошей переносимостью у пациентов с циррозом.
• Доказанно помогает при минимальной ПЭ: уменьшает foetor hepaticus (печеночный запах), улучшает сон и уменьшает тремор.

Граница безопасности: Пробиотик vs Рифаксимин

Главный вопрос для врача и пациента: когда можно обойтись «мягкой» терапией, а когда нужна «тяжелая артиллерия»?

Когда пробиотик уместен (как дополнение к лактулозе):

• ПЭ I стадии (HE-1): Пациент стабилен, сознание ясное.
• Симптомы минимальны: Инверсия сна (днем сонлив, ночью бодрствует), легкий тремор, нарушение почерка.
• Задача: Стабилизация состояния и профилактика.

В этом случае пробиотик выступает как поддержка, позволяющая снизить дозы лактулозы и улучшить качество жизни.

Когда Рифаксимин обязателен:

• ПЭ II стадии и выше (HE-2+): Дезориентация, выраженная заторможенность, «хлопающий» тремор (астериксис).
• Рецидивы: Повторные эпизоды энцефалопатии.
• Наличие TIPS или крупных спонтанных шунтов.
• Неэффективность одной лактулозы.

В этих ситуациях фармакоэкономика не должна перевешивать риски. Даже короткий курс рифаксимина (Альфа Нормикс) безопаснее и эффективнее, чем длительные эксперименты с БАДами.

Практические правила приема («Без фанатизма»)

1. Утренний приём — закон Пробиотики при ПЭ следует принимать в первой половине дня.

• Почему: Ночью моторика замедляется. Вечерний прием увеличивает время контакта бактерий с субстратом, что ведет к ночному пику ферментации и газообразования.
• Следствие: Ухудшение сна, утренний «туман в голове», усиление тремора.

2. Разнос по времени

• Лактулоза: 2–3 раза в день.
• Пробиотик: 1 раз утром. Это снижает конкуренцию за субстрат и делает эффект предсказуемым.

3. «Стоп-лист» препаратов 

При ПЭ стоит избегать:

• Saccharomyces boulardii (риск фунгемии у тяжелых пациентов).
• Спорообразующих Bacillus spp.
• Агрессивных пребиотиков: Фруктоолигосахариды (ФОС), инулин. Они часто добавляются в комплексы как «усилители», но при ПЭ вызывают бурную ферментацию, которая может ухудшить симптоматику.

Выводы:

При печёночной энцефалопатии важна точность.

1. Лактулоза — база.
2. Рифаксимин — обязателен при явных симптомах (HE-2) и шунтах.
3. Пробиотик (LA-5 + BB-12) — отличное дополнение для стабильных пациентов (HE-1), если принимать его утром и избегать составов с инулином.