Витамин D и заболевания печени: когда его применение может причинить больше вреда, чем пользы?

 Дефицит витамина D является широко распространённой проблемой в популяции, особенно в странах с ограниченным солнечным светом. По данным разных исследований, дефицит витамина D встречается у значительной части взрослого населения, причем у некоторых групп риска, таких как пожилые люди, люди с ожирением и те, кто мало бывает на солнце, этот дефицит особенно выражен. 

В контексте заболеваний печени, таких как цирроз или неалкогольная жировая болезнь печени, дефицит витамина D часто наблюдается, что связано с нарушением его метаболизма и снижением уровня переносчиков витамина D в печени. Это может усугублять течение заболеваний печени и увеличивать риск развития остеопороза и других осложнений.

При наличии диффузных заболеваний печени, гипераммониемии, печеночной недостаточности связанной с циррозом, узловой регенеративной гиперплазией печени (NRH), нецирротической портальной гипертензии (НЦПГ) метаболизм витамина D может быть нарушен, и это требует осторожного подхода к его назначению. На практике эти состояния встречается гораздо чаще, чем принято думать. Причина этого — в сложности диагностики на ранних и даже на поздних стадиях. Из-за бессимптомного течения и неспецифичных признаков многие пациенты могут годами не подозревать о своем заболевании, а врачи списывать симптомы пациента на другие причины. Заболевания печени часто оказывают влияние на множество функций организма, в том числе на метаболизм жиров и синтез холестерина, который, в свою очередь, играет ключевую роль в синтезе витамина D.

---

Как метаболизм витамина D связан с печенью и снижением уровня холестерина?

1. Синтез витамина D начинается с холестерина:

   • Холестерин является предшественником 7-дегидрохолестерина, из которого витамин D синтезируется в коже под воздействием ультрафиолетового излучения.
   • У пациентов с заболеваниями печени уровень общего холестерина часто снижен из-за нарушения синтетической функции печени, что может ограничивать доступность предшественников витамина D.

2. Проблемы с метаболизмом витамина D:

   • Первый этап метаболизма витамина D происходит в печени, где он превращается в 25(OH)D (кальцифедиол). При заболеваниях печени этот процесс может быть нарушен, что снижает уровень активных форм витамина.
   • Снижение уровня жирорастворимых витаминов, в том числе витамина D, также связано с мальабсорбцией жиров, что характерно для холестаза и других нарушений функции печени.

3. Риск накопления токсических метаболитов:

   • Печень может хуже выводить активные формы витамина D, что усиливает риск гиперкальциемии и связанных с ней побочных эффектов, таких как слабость, головная боль и ухудшение когнитивных функций.

---

Рекомендации по выбору препаратов витамина D при заболеваниях печени

1. Предпочтение кальцифедиолу (Гидроферолу):

   • Кальцифедиол (25(OH)D) не требует преобразования в печени, что делает его более подходящим для пациентов с печеночной недостаточностью.
   • Минимальные дозы, например, 0,266 мг, можно использовать с контролем уровня 25(OH)D в крови.

2. Избегать холекальциферола (D3):

   • Холекальциферол требует активной работы печени для метаболизма. Если другого варианта нет, можно использовать микродозы (400–800 МЕ в сутки) и только под контролем анализов.
   • В таких случаях водорастворимые формы витамина D могут быть менее токсичными и лучше переносимыми.

3. Монотерапия без кальция:

   • Учитывая риск гиперкальциемии, комбинированные препараты с кальцием противопоказаны.

---

Рекомендации по мониторингу

1. Регулярный контроль лабораторных показателей:

   • Уровень 25(OH)D — 1 раз в 2–3 месяца.
   • Кальций (общий и ионизированный), фосфор и паратгормон (ПТГ).

2. Минимальная поддерживающая доза:

   • Даже при подтвержденном дефиците витамина D следует избегать высоких доз, таких как инъекции по 150 000 МЕ.

3. Альтернативные источники витамина D:

• Умеренное солнечное облучение и питание (в зависимости от переносимости), богатое жирной рыбой, яйцами и обогащенными продуктами.

---

Вывод

Пациентам с заболеваниями печени требуется особый подход к лечению дефицита витамина D. Снижение уровня холестерина и нарушение функций печени оказывают влияние на его метаболизм, что требует осторожного выбора препаратов и постоянного мониторинга.

* Точность измерения: почему важно выбирать правильный метод

Определение уровня витамина D — ключевой этап в его коррекции. Современные лаборатории используют два основных метода: иммуноферментный анализ (ИФА) и масс-спектрометрию (LC-MS/MS). Хотя ИФА широко доступен и сравнительно недорог, он подвержен погрешностям, связанным с перекрестной реакцией и невозможностью точно различить 25(OH)D2 и 25(OH)D3.

LC-MS/MS, напротив, обеспечивает высочайшую точность и позволяет различать формы витамина D. Этот метод особенно актуален для пациентов с заболеваниями печени, где точность измерений критически важна для правильного подбора терапии. Несмотря на то, что масс-спектрометрия дороже и менее распространена, она остается золотым стандартом, на который стоит ориентироваться при сложных клинических случаях.