Психиатрические аспекты диффузных заболеваний печени

В медицине хорошо известно, что заболевания внутренних органов могут быть непосредственно связаны с определёнными нарушениями психических функций человека. С другой стороны, вполне справедлива и противоположная ситуация, когда на фоне каких-либо психических нарушений возникают симптомы, мимикрирующие различные патологии внутренних органов. Часто ли мы подозреваем заболевание печени, видя у человека расстройства психики или анализируя жалобы? Давайте разбираться.

Мы почти безошибочно можем диагностировать явную печёночную энцефалопатию (ПЭ) у пациента с уже диагностированным циррозом печени. Однако противоположная ситуация — рассматривать печень как причинный фактор психических нарушений при отсутствии диагноза заболевания печени — почти невероятна. Печёночная энцефалопатия, особенно на начальных этапах, имеет неспецифические и малозаметные для самого пациента симптомы. Окружающие и члены семьи могут интерпретировать их как особенности характера: усталость, лень, раздражительность и нарушения сна часто остаются без должного внимания. Между тем все эти проявления могут быть вызваны минимальной или латентной печёночной энцефалопатией.

Может ли ПЭ развиваться вне цирроза печени?

В исследовании СМАРТ-РАДаР, проведённом в России в 2013 году, было показано, что печёночная энцефалопатия может возникать у пациентов ещё на доцирротической стадии заболевания печени, а биохимическим маркером такого состояния является повышенный уровень аммиака в крови.

Интересно, что в ряде медицинских публикаций указывается: повышенный уровень аммиака может служить диагностическим признаком ПЭ, однако он плохо коррелирует с её тяжестью. У некоторых пациентов в состоянии печёночной комы уровень аммиака даже не повышается. Ещё большее удивление вызывает то, что в исследовании СМАРТ-РАДаР у пациентов с гистологически «почти здоровой печенью» (F1-2 по результатам биопсий) наблюдался значительный рост уровня аммиака (до 144,5 мкмоль/л). Скорее всего, такие высокие цифры аммиака можно объяснить тем, что в группу исследуемых могли быть включены пациенты с недиагностированной нецирротической портальной гипертензией (НЦПГ) или порто-синусоидальным сосудистым заболеванием печени (PSVD) — термин недавно предложенный для пациентов, которые не удовлетворяют всем критериям для постановки диагноза НЦПГ. «Почти здоровая печень» при гистологическом исследовании может объясняться недостаточной подготовкой врача-патолога в поиске признаков НЦПГ, а также отсутствием использования специальной окраски ретикулиновых волокон (reticulin stain) при подготовке гистопрепаратов.

Анализ на аммиак: необходимость нового подхода

В связи с этим встаёт вопрос о целесообразности включения анализа на уровень аммиака в стандарт обследования пациентов как гепатологического, так и психиатрического профиля. Это особенно важно для пациентов с пограничными психическими состояниями и психосоматическими расстройствами, которые могут быть связаны с минимальной печёночной энцефалопатией. Такой подход не только уточнит диагноз, но и позволит назначить более целевое лечение, направленное на устранение первопричины симптомов.

Интересно отметить, что снижение уровня аммиака с помощью медикаментозной терапии у некоторых пациентов приводит не только к улучшению когнитивных функций, но и к общему психоэмоциональному состоянию. Может ли это стать шагом к интеграции гепатологии и психиатрии?

• Как вы считаете, стоит ли проводить анализ на уровень аммиака у пациентов с тревожными или депрессивными расстройствами, особенно при наличии факторов риска заболеваний печени?
• Может ли скрытая патология печени быть недооценённым фактором в психиатрии?

Таким образом, связь между психическими нарушениями и болезнями печени часто недооценивается. Минимальная печёночная энцефалопатия может мимикрировать симптомы психических расстройств, что подчёркивает важность междисциплинарного подхода.

Оставляйте ваше мнение по этому вопросу в комментариях.